מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא ביטוח הנרכש על ידי האדם באופן פרטי, ע"מ לספק לו קצבה מתאימה במקרה וחלילה יקלע למצב בריאותי סיעודי. ככלל, אדם יוגדר כסיעודי אם אינו יכול לבצע פעולות בסיסיות ויומיומיות מתוך רשימת ה-ADL, כגון: חוסר יכולת להתלבש לבד, לאכול לבד, להתנייד לבד ועוד. בכל פוליסה ופוליסה, מפורטים התנאים המדויקים בהקשר לרשימת ה-ADL וכד', שיקבעו האם האדם אכן יוגדר כסיעודי.
סוגי ביטוחים סיעודיים
- פוליסות קולקטיביות: מדובר בהסכם קולקטיבי בין חברות הביטוח לקופות החולים בד"כ (או לחברים בקבוצות מאורגנות מסוימות שרכשו את הביטוח לפני דצמבר 2017). ככלל, מדובר בביטוח סיעודי זו יחסית, אולם כזה שתנאיו נקבעו בהסכם כאמור, ללא יכולת התערבות רבה (אם בכלל) של האדם.
- רכיב או תוספת סיעוד בקרן הפנסיה: בדומה לתוספות אחרות, גם כאן לא מדובר בביטוח ייעודי אלא רק ברכיב כאמור, המשפיע ברוב הפעמים על תנאי קבלת הקצבה, על גובה הקצבה וכד'.
- פוליסות ביטוח סיעודי ייעודיות: מדובר בביטוח הנרכש עצמאית על ידי האדם. ביטוח כזה יכול להיות משלים לביטוח מטעם קופ"ח, או להוות ביטוח עצמאי שמגן על האדם באופן מלא, כמובן בהתאם לתנאי הפוליסה.
הליך מימוש הזכאות מול חברות הביטוח
אנשים רבים ומשפחות רבות מגלות להפתעתן, כי קבלת גמלת סיעוד איננה כה פשוטה, לעיתים גם כאשר ברור לכל בר דעת כי האדם המבוטח לקה במצב בריאותי סיעודי. ההליך הבסיסי לקבלת גמלת סיעוד כולל בד"כ הגשת תביעה לצד הגשת מסמכים רפואיים מסוימים, אולם חברות הביטוח נוטות לדרוש מהאדם או המשפחות הגשת מסמכים נוספים בלי סוף, אישורים למיניהם או תוצאות בדיקות שיינתנו רק אחרי בדיקות רפואיות מסובכות.
כיצד מומלץ לנהוג ע"מ להבטיח את קבלת הזכויות?
רבים לצערנו אינם מקדישים לעניין מספיק תשומת לב, אולם תהליך מימוש זכויות בביטוח סיעודי איננו מתחיל רק בשלב בו האשם זקוק לקצבה או לפיצוי, אלא הרבה לפני כן, עוד בזמן הבחירה על הפוליסה. מעבר לעובדה כי כל אדם צריך להכיר את תנאי הפוליסות עליהן הוא חותם, חשוב גם להתעדכן מול חברות הביטוח ולבדוק טוב טוב מהן ה"אותיות הקטנות", אלו אשר מקנות לחברות הביטוח את היכולת להתחמק מהתשלום הודות לסעיפים מסוימים. טעות נפוצה בהקשר זה, היא הטענה בדבר הצהרת בריאות חלקית או כוזבת בעת החתימה על ההסכם (כל אדם נדרש להגיש הצהרת בריאות מסוימת ולחתום עליה לפני החתימה על פוליסת ביטוח סיעודי וכד').
פעולה נוספת שמומלץ לבצע היא מתן הפוליסה לאיש\חברה מקצועית, לפני החתימה. חברות הביטוח מודעות היטב ליכולתן להתחמק מתשלום כאמור, על ידי הוספת דרישות שונות ומשונות בפוליסות, דרישות שבפועל בקושי ניתן לעמוד בהן, או שבכל מקרה הן דורשות מהמבוטח זמן יקר. לכן, מומלץ לדאוג מראש לפוליסה שמיטבה ככל הנין עם המבוטח.
לבסוף, אם חלילה אדם הגיע למצב סיעודי וזקוק לתשלום הקצבה, אולם חברת הביטוח מסרבת לעמוד בחובותיה, מומלץ להיעזר מוקדם ככל הניתן בגורם מייצג ומקצועי שיוכל להדריך את המבוטח ומשפחתו עד לקבלת הקצבה המיוחלת.
